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ANESTESIA DENTAL

BLOQUEO EXTRAORAL

El único nervio que le interesa al cirujano dentista al administrar un analgésico local es el trigémino, el mayor de los nervios craneales. Tiene una gran raíz sensitiva y otra motora más pequeña. Inerva los maxilares y estructuras relacionadas y la mayor parte de la piel de la cara. La rama motora inerva la todos los músculos de la masticación menos el buccinador, que ese se considera músculo de la expresión facial, inervado por el facial.

Nervio trigémino
El quinto par craneal es el nervio trigémino. Nace de la porción lateral de la protuberancia con dos raíces: una sensitiva y otra motora. La raíz sensitiva se extiende desde la piel a la membrana mucosa de la cabeza y de los dientes a la protuberancia. La raíz motora se extiende desde el puente hasta los músculos de la masticación en la mandíbula y mejillas. Es el principal nervio sensitivo de la cara y también interviene en sus movimientos, inerva al cuero cabelludo, a los dientes y a los músculos de la masticación.

ANESTESIA INFRAORBITARIA
Anatomía: El nervio infraorbitario o el nervio dentario anterior es un ramo del nervio maxilar. Nace en el maxilar superior en el, conducto infraorbitario, se introduce en el conducto dentario anterior y superior y se distribuye por las raíces de los incisivos y del canino correspondiente, así como también por la mucosa de la parte anterior del meato inferior.
Este ramo se anastomosa por detrás con el plexo dentario. Los nervios dentarios anteriores se separan del nervio maxilar superior, en el conducto infraorbitario que lo aloja, un centímetro por detrás del agujero infraorbitario, descendiendo por delante de la pared anterior del seno maxilar, y se divide en tres ramas que van a inervar las piezas dentaria incisivos y caninos; por su anastomosis con los nervios dentarios medios, puede tomar parte en la inervación de los premolares.
Inervación: después de dar estos nervios dentarios anteriores, el nervio maxilar sigue su recorrido por el conducto infraorbitario y al atravesar el orificio se abre en un ancho penacho terminal, inervando el párpado inferior, el ala de la nariz, labio superior, con sus capas dérmicas, muscular, y mucosa, la cara bucal de la encía y piezas dentarias incisivos, canino y en ocasiones premolares.

LOCALIZACIÓN DEL AGUJERO INFRAORBITARIO
Para localizar el agujero infraorbitario empleamos la técnica de Finochietto y Durante Avellanal. Se traza una línea horizontal que una ambos rebordes orbitarios inferiores. A ésta área se le corta con una vertical que, partiendo de la pupila, coincida con el eje del segundo premolar. Sobre esta línea se encuentran también los agujeros supraorbitario y mentoniano. El agujero infraorbitario queda a 6 milímetros por debajo del reborde orbitario. El dedo índice de la mano izquierda palpa el borde orbitario e identifica por debajo de él una hendidura, que a la presión puede producir dolor. El conducto que sigue al orificio se dirige de adelante atrás y de adentro afuera. A los 6 milímetros de su desembocadura se inician los conductillos con los nervios destinados a los incisivos y canino. Esta es, pues, la dirección que debe seguir la aguja al pretender llegar hasta estos últimos nervios para anestesiarlos.
Posición Del Paciente: Estando el paciente sentado se tomarán como líneas de referencias aquella que se extiende desde el ala de la nariz al trago, o la línea oclusal superior, ambas se ubicaran paralelamente al plano del piso.
Posición Del Cirujano: a la derecha y por delante del paciente.
Vías De Acceso: se puede llegar al agujero infraorbitario por dos vías: la intraoral o la extrabucal.

Técnica:

Vía Intraoral:
El dedo índice de la mano izquierda reconoce los elementos anatómicos. El pulpejo del dedo debe quedar fijo sobre el orificio infraorbitario. Con el dedo pulgar se levanta el labio, dejando al descubierto la región del ápice del canino. Se punciona el fondo del surco vestibular, con aguja 27 Ga x 1, 3/8" (0.4 x 35 mm) o 27 G x 35 mm, diríjase la aguja paralelamente al eje longitudinal del segundo bicúspide, llevando la jeringuilla desde el canino en dirección a la pupila, sin tocar el hueso, hasta llegar al orificio infraorbitario.
Cuando el dedo índice perciba la aguja, estamos en el sitio deseado. Se inyectan unas gotas del anestésico para permitir los movimientos posteriores. En este momento se levanta la jeringuilla carpule, buscando la dirección del conducto, y por tacto se penetra en él solo en una profundidad de medio centímetro. La solución anestésica se descarga lentamente. Cuando la aguja no penetra en el agujero la solución es inducida aplicando masajes circulares suaves, realizados sobre la piel.

Vía Extraoral:
Se palpa con el dedo índice de la mano izquierda el borde infraorbitario y se marca este reparo anatómico sobre la piel, con lápiz dermográfico. Se traza la línea imaginaria, pupila - eje del segundo premolar.
Se marca esta línea sobre la piel; se calculan 6 milímetros por debajo de la línea horizontal AB, y se procede a la punción de la piel formando un ángulo de 45º con relación al eje longitudinal (Línea CD o EF) hasta llegar al tejido óseo donde se localiza el agujero infraorbitario, penetrando la aguja medio centímetro, descargando la solución anestésica lentamente.
Si la aguja no penetrara en el agujero se procede con masajes suaves de forma circular sobre la piel como se describe en la vía intraoral.
Sintomatología: pérdida de la sensibilidad pulpar de los incisivos, canino y en ocasiones los premolares por anastomosis con el nervio dentario medio, mucosa vestibular de la encía correspondiente a la región incisiva - canino, párpado inferior, labio superior correspondiente al área anestesiada y ala de la nariz.
La anestesia se obtiene debido a los filetes terminales del maxilar superior, penacho infraorbitario y nervios dentarios anteriores que se incluyen en esta técnica, la anestesia se completa antes de comenzar la extracción con inyección de solución anestésica en el agujero palatino mayor y / o nasopalatino o palatino anterior para la pérdida de la sensibilidad de la mucosa palatina.

ANESTESIA DEL NERVIO MAXILAR SUPERIOR O TÉCNICA DE LA TUBEROSIDAD

Anatomía:
Desde su origen, el nervio maxilar superior se dirige hacia delante, atraviesa el agujero redondo mayor y penetra en el trasfondo de la fosa pterigomaxilar. En esta cavidad sigue el nervio una dirección oblicua hacia delante, hacia abajo y hacia fuera; sale así del trasfondo para penetrar en la fosa pterigomaxilar propiamente dicha, y alcanza la extremidad posterior del canal infraorbitario.
Cambia entonces el nervio maxilar de dirección por segunda vez y se introduce en el canal infraorbitario, y después en el conducto infraorbitario para desembocar en la fosa canina por el agujero infraorbitario. Parten del nervio maxilar posterior ramos colaterales denominados dentarios posteriores.
Estos ramos en número de dos o tres, se separan del nervio maxilar un poco antes de su entrada en la cavidad orbitaria. Descienden por la tuberosidad del maxilar, se introducen en los conductos dentarios posteriores y forman, anastomosándose por encima de los molares y premolares, un plexo dentario que proporciona los ramos a las raíces de todos los molares y premolares, al hueso maxilar y a la mucosa del seno maxilar.

Inervación: mucosa vestibular de la encía en la región de premolares y molares, y dientes premolares y molares.
Posición Del Paciente: línea imaginaria que se extiende del ala de la nariz al trago, formando un ángulo de 45º con relación al plano del piso.
Posición Del Cirujano: por delante y a la derecha del paciente.
Técnica: la anestesia del nervio maxilar superior se puede realizar por la vía extraoral (vía supramalar o supracigomática, vía inframalar o infracigomática y vía infracigomática o transigmoidea) o intraoral.

Vía Intraoral: para llegar al nervio maxilar superior, se sugieren dos caminos:
A) A Través De La Hendidura Pterigomaxilar
El paciente debe tener su boca entre abierta, para permitir relajar y arrastrar fuertemente la comisura bucal del lado a operarse. Se punciona el fondo del surco vestibular al nivel de la raíz distal del segundo molar con aguja 27 Ga x 1, 3/8" (0.4 x 35 mm) o 27 G x 35 mm, al atravesar la mucosa, se realiza un movimiento ligero hacia arriba de la jeringuilla colocando la aguja en ángulo de 45º con relación al eje longitudinal de la pieza dentaria de referencia, se dirige la aguja hacia arriba, ligeramente atrás y hacia dentro en dirección a la fosa pterigopalatino.
B) A Través Del Conducto Palatino Posterior
El conducto palatino posterior comunica la cavidad bucal, desde la bóveda palatina, con la fosa pterigomaxilar, donde debemos encontrar el nervio maxilar superior. Se reconoce la ubicación del conducto palatino al notar una depresión a nivel del ápice palatino del tercer molar por visión directa o palpación, en ausencia del tercer molar, detrás de la cara distal del segundo molar.
Se punciona la mucosa insertando la aguja desde el lado opuesto en dirección a la fosa pterigopalatino, donde se deposita la solución anestésica. La introducción de la aguja en el agujero palatino mayor debe realizarse cuidadosamente para evitar fracturas, no hacer presión a su paso por la estructura anatómica ya que en ocasiones el conducto puede estar obstruido por hueso.
Vía Extraoral:
Con cualquier inyección extraoral debe tenerse mucho cuidado con el aseo del sitio de inserción de la aguja, debido a que:
a) Los microorganismos patógenos de la piel en ocasiones son más virulentos que los de la cavidad bucal.
b) Es más sencilla limpiar la piel que la mucosa bucal.

Para llegara la fosa pterigopalatina por acceso externo se tiene que evitar el apófisis coronoides, con lo que son posible dos técnicas: pasar la aguja frente a la coronoides o detrás de esta. Se describirá la última.
Se palpa la apófisis zigomática y se marca en la piel el punto medio de la depresión en su borde mas bajo. Se obtiene anestesia local por medio de la infiltración de esta zona. Para la inyección se emplea una aguja de calibre de un mínimo de 75 mm, a la que se coloca un marcador que indique una profundidad de 50mm, la cual nunca debe rebasarse.
La aguja se inserta sobre la marca un poco debajo de la apófisis zigomática y en ángulo recto con la superficie de la piel hasta que llegue a la placa terigoidea lateral, de modo que se establezca la profundidad de inserción necesaria, que normalmente es de 5 cm. La aguja se retira bastante y se introduce ligeramente hacia arriba (aproximadamente 10°) y un poco hacia afuera (cerca de 15°) y la inserción debe ser algo mas profunda que la primera con un máximo de 5 cm. Si es que el hueso no ha sido alcanzado previamente. Si se inserta debajo de este, puede pasar hacia la fisura infraorbitaria. Si la inyección se a llevado a cabo en forma correcta, la punta de la aguja debe encontrarse en la fosa pterigopalatina. Como esta es una zona muy vascularizada, siempre debe aspirarse antes de inyectar el anestésico. Si hay dificultad para manejar la aguja para que pase la escotadura sigmoidea, puede disponerse de más espacio si se sostiene la boca muy abierta.
Anatomía: Los nervios palatinos parten del ganglio pterigopalatino uniéndose con los ramos del nervio maxilar, pasan a través del canal pterigopalatino y emergen por los agujeros palatinos mayor y menor inervando la mucosa del paladar y nasal.
El agujero palatino se localiza en la depresión formada entre el proceso horizontal del paladar y el proceso alveolar a nivel del tercer molar superior.
Inervación: El nervio palatino mayor emerge a través del agujero palatino mayor e inerva la mucosa del paladar blando y duro y la encía del maxilar. Sus ramos terminales se unen con el nervio nasopalatino. A su paso por el canal pterigopalatino emite sus ramos nasales. Los nervios palatinos menores emergen a través de orificios accesorios en el paladar duro e inervan las porciones posteriores del paladar blando y la úvula.
Posición Del Paciente: Se traza una línea imaginaria del ala de la nariz al trago, formando un ángulo de 45º con relación al plano del piso, su cabeza inclinada hacia atrás nos da la posibilidad de ver cómodamente la región.
Posición Del Cirujano: a la derecha y de frente al paciente.
Técnica: antisepsia del campo operatorio, se inserta la aguja desde el lado opuesto, se punciona la mucosa y se inducen muy lentamente pequeñas cantidades de la solución anestésica con una aguja corta 27Ga X 1" (0,3 X 25 mm) o 30G x 21 mm o ultracorta 30Ga X 3/8" (0.3 x 10 mm) cerca del agujero palatino mayor.
Sintomatología: se utiliza como anestesia de cierre de circuito o complemento, por tanto, el paciente transcurre asintomático porque predominan los síntomas de la anestesia principal, por lo que debemos entonces comprobar la anestesia de la mucosa palatina que corresponda al área del nervio.
Pérdida de la sensibilidad de la región posterior del maxilar superior, sus partes blandas, dientes y seno maxilar, la bóveda palatina, hasta la línea media y posteriormente hasta el paladar blando.

ANESTESIA DEL NERVIO MENTONIANO
Anatomía: El nervio mentoniano es el ramo terminal del nervio alveolar inferior. Al salir del agujero mentoniano o mental el nervio se divide en varios ramitos que van a terminar en la piel del mentón y del labio inferior; con frecuencia emite uno o dos ramitos finos para la mucosa del labio inferior. El foramen mentoniano se localiza, tomando como referencia los ápices de los premolares, encontrándose por lo general cerca del ápice de una de las raíces, o en la línea horizontal entre ambas raíces de los premolares. Su abertura se dirige hacia arriba y hacia atrás.
Inervación: dientes de la región incisiva, canino y premolares, mucosa del labio inferior, piel del mentón y labio inferior.
Posición Del Paciente: Línea imaginaria que se extiende del ala de la nariz al trago, la misma debe formar un ángulo de 45º con relación al piso o plano de oclusión de piezas dentarias inferiores en posición horizontal.
Posición Del Cirujano: por delante y a la derecha del paciente, aunque cuando se realiza la técnica extraoral puede colocarse en posición lateral.
Técnica: la aplicación de soluciones anestésicas empleado la técnica de la anestesia mentoniana se puede realizar por vía intraoral o extraoral.
Vía Intraoral: separe la mejilla por la región bucal de los premolares, e introduzca la aguja 27 Ga x 1" (0,3 x 25 mm) en la membrana mucosa en fondo del surco vestibular, algo distalmente con respecto al segundo diente bicúspide y unos 10 mm hacia fuera del lado del lado bucal de la mandíbula. Se mantiene la jeringuilla a un ángulo de uno 45º de dicho plano bucal de la mandíbula, apuntando hacia los ápices de la raíz del segundo premolar. Introduzca la aguja hasta tocar el hueso, depositando unas diez gotas de solución. Aguárdese unos momentos, explore después con la punta de la aguja sin retirarla del todo, hasta que se sienta que ha penetrado en el foramen, deposite entonces la solución anestésica lentamente. Para anestesiar totalmente los dientes incisivos, deben bloquearse las fibras procedentes del lado opuesto, aplicando una inyección supraperióstica en los ápices de los incisivos del lado opuesto.
Vía Extraoral: se toma la línea (CD y / o EF) como referencia, que parte del agujero supraorbitario, agujero infraorbitario y agujero mentoniano, como se describió para técnica de anestesia al nervio infraorbitario. Se traza una línea perpendicular a 10 mm aproximadamente en la parte superior del borde inferior de la mandíbula a la descrita anteriormente y donde se cortan se localiza el agujero mentoniano, se introduce la aguja 27 Ga x 1" (0,3 x 25 mm) o 30 G x 21 mm en sentido horizontal y perpendicular al cuerpo mandibular, cuando tocamos el hueso con la aguja se comienza a localizar el agujero mentoniano, de no poder ubicarlo se deposita la solución anestésica y con masajes suaves circulares se realiza su inducción en la zona correspondiente.
Sintomatología: pérdida de la sensibilidad de los dientes de la región incisiva, canino y premolares, mucosa del labio inferior, piel del mentón y labio inferior.

ANESTESIA TRONCULAR DEL NERVIO DENTARIO INFERIOR

Sitio De Abordaje: El nervio dentario inferior penetra en el orificio superior del conducto dentario de la mandíbula, que se ubica, inmediatamente por detrás de la língula. Alrededor de este orificio se deposita la solución anestésica.
Vías De Acceso: Para alcanzar el nervio dentario inferior es menester llegar, con la aguja, a las proximidades del orificio del conducto dentario; para lograr este objetivo debemos valernos de reparos anatómicos que permitan una vía fácil y segura para la introducción de la aguja. Recordemos que el orificio superior del conducto dentario se encuentra ubicado en la cara interna de la rama ascendente de la mandíbula. Tiene una forma triangular a vértice inferior, y su borde anterior en forma de língula se denomina espina de Spix. Este orificio se halla situado a las siguientes distancias aproximadas de los bordes de la rama ascendente: del borde anterior (prolongación de la línea oblicua externa), 18 mm.; del borde posterior, 6 mm; del borde inferior, 22 mm; del borde de la escotadura sigmoidea, 12 mm; y de la línea oblicua interna, 8mm.
La proyección del orificio sobre la cara externa de la rama, o dicho con fines quirúrgicos, sobre la cara del paciente, está dada, según Finochietto, por la intersección de dos líneas imaginarias, perpendiculares entre sí: una vertical trazada desde el punto medio de la escotadura sigmoidea hasta el borde del maxilar, y otra línea que une ambos bordes de la rama, trazada en el punto medio de la línea vertical. Prolongado hacia atrás el plano oclusal de los molares, el orificio en cuestión está situado un centímetro por encima de él. La cara interna de la rama ascendente de la mandíbula se dirige hacia delante y adentro de manera que la prolongación de esta cara cortaría el borde anterior del maxilar a nivel del incisivo lateral.
El nervio dentario inferior pasa entre la cara interna del la rama ascendente de la mandíbula y el músculo pterigoideo medial, en el espacio pterigomandibular. El paquete vasculonervioso recorren su trayecto en un tejido celular laxo. Para llegar hasta el desde la cavidad bucal, hay que atravesar la mucosa bucal, el músculo buccinador, el tejido celular laxo, y deslizándose entre el pterigoideo medial y la cara interna de la rama ascendente de la mandíbula, llegar por encima del orificio del conducto dentario.

Anatomía: para la localización del nervio dentario inferior se deben tener encuenta los siguientes reparos anatómicos:

• Borde anterior del músculo masetero.
• Borde anterior de la rama ascendente de la mandíbula (línea oblicua externa, línea oblicua interna, triángulo retromolar)
• Ligamento pterigomaxilar.
Es importante en el momento de aplicar la técnica anestésica, ubicar a través de la palpación con el dedo índice de la mano izquierda, las estructuras anatómicas mencionadas anteriormente. El borde anterior de la rama ascendente de la mandíbula es oblicuo de arriba abajo y de atrás adelante, representa un canal cuyos dos bordes se separan a medida que descienden, continuándose con las líneas oblicuas externa e interna.
Este canal, de forma triangular, constituye el triángulo retromolar. Con el dedo índice de la mano izquierda se palpan los elementos anatómicos estudiados; el borde anterior del masetero, fácilmente reconocible por ser una franja ancha y depresible, que desaparece haciendo cerrar la boca del paciente y que se pone tensa en la apertura exagerada. Por dentro de este primer raparo, e inmediatamente, el dedo percibe borde óseo que se prolonga de arriba abajo y que se puede seguir hasta las proximidades del primer molar: es la línea oblicua externa, la estructura anatómica llave para las maniobras posteriores.
Siguiendo la palpación hacia dentro, el dedo índice se dirige al triángulo retromolar. Por dentro del triángulo se percibe la línea oblicua interna. Al lado de la línea oblicua interna y paralela a ella se observa una bandeleta fibrosa, que puede ponerse tensa posterior a la apertura bucal y desaparece durante el cierre; el ligamento pterigomandibular, o aponeurosis buccinato faríngea, cuya superficie de inserción en la mandíbula se halla ubicada sobre la línea oblicua interna, por detrás y por dentro del tercer molar inferior. La inserción superior se encuentra en el gancho del ala interna de la apófisis pterigoides. En esta aponeurosis se inserta, sobre su borde anterior, el músculo buccinador, y sobre el posterior, el constrictor superior de la faringe. Individualizada la línea oblicua externa, se busca con el dedo índice su punto más profundo, que esta situado un centímetro por encima de la cara oclusal de los molares inferiores. En este punto el dedo se detiene.
El pulpejo está apoyado sobre la línea oblicua externa y el borde de la uña sobre la interna. Seldin aconseja la siguiente maniobra: desde el lugar donde se ha detenido el dedo índice de la mano izquierda, rotar el dedo hasta que el borde radial se ponga en contacto con el ángulo bucooclusal de los molares; la cara dorsal del dedo se dirige hacia la línea media. La aguja 27 Ga x 13/8" (0.4 x 35 mm) se lleva a la boca y coincida con el punto medio de la uña del dedo índice y la jeringuilla paralela a la arcada dentaria. A este nivel se realiza la punción. Se perfora mucosa, músculo buccinador, se entra en el tejido celular laxo entre la cara interna de la rama ascendente de la mandíbula y la cara anteroexterna del pterigoideo interno. Se avanza lentamente depositando pequeñas cantidades de la solución anestésica los dos primeros tercios de la aguja logrando la anestesia del nervio lingual, que esta por delante y adentro del nervio dentario inferior. En esta posición sin abandonar la posición del dedo izquierdo se dirige la jeringuilla hacia el lado opuesto llegando hacia a la altura de los premolares. Esta maniobra tiene por objeto llagar hasta la cara interna de la rama ascendente de la mandíbula, cuya dirección como hemos visto, es de atrás adelante y de afuera adentro. Se profundiza la aguja teniendo en cuenta que quedará sin introduce una distancia de aproximadamente un centímetro entre la mucosa y el adaptador, en este momento ya estamos en condiciones de comenzar lentamente a depositar la solución anestésica.
Inervación: El nervio dentario inferior o nervio alveolar inferior inerva el hueso mandibular, su periostio y la encía, y los dientes en cada hemiarcada, a excepción de una porción de la encía y periostio que cubre la cara externa de la mandíbula entre el tercer y el primer molar inferior, zona inervada por el nervio bucal, rama de la mandíbula, que en algunos casos requiere de una aplicación de anestésicos independiente.
Posición Del Paciente: Su cabeza ligeramente inclinada hacia atrás (línea imaginaria que se extiende del ala nasal al trago, paralela al piso). El maxilar inferior, horizontal; la cavidad bucal, a la altura de nuestro hombro derecho.
Posición Del Cirujano: se coloca a la derecha y delante del paciente.
Vía Indirecta: Con el dedo índice de la mano izquierda se palpan los elementos anatómicos estudiados; el borde anterior del masetero, fácilmente reconocible por ser una franja ancha y depresible, que desaparece haciendo cerrar la boca del paciente y que se pone tensa en la apertura exagerada. Por dentro de este primer raparo, e inmediatamente, el dedo percibe borde óseo que se prolonga de arriba abajo y que se puede seguir hasta las proximidades del primer molar: es la línea oblicua externa, la estructura anatómica llave para las maniobras posteriores. Siguiendo la palpación hacia dentro, el dedo índice se dirige al triángulo retromolar. Por dentro del triángulo se percibe la línea oblicua interna. Al lado de la línea oblicua interna y paralela a ella se observa una bandeleta fibrosa, que puede ponerse tensa posterior a la apertura bucal y desaparece durante el cierre; el ligamento pterigomandibular, o aponeurosis buccinato faríngea, cuya superficie de inserción en la mandíbula se halla ubicada sobre la línea oblicua interna, por detrás y por dentro del tercer molar inferior. La inserción superior se encuentra en el gancho del ala interna de la apófisis pterigoides.
En esta aponeurosis se inserta, sobre su borde anterior, el músculo buccinador, y sobre el posterior, el constrictor superior de la faringe. Individualizada la línea oblicua externa, se busca con el dedo índice su punto más profundo, que esta situado un centímetro por encima de la cara oclusal de los molares inferiores. En este punto el dedo se detiene. El pulpejo está apoyado sobre la línea oblicua externa y el borde de la uña sobre la interna.

Seldin aconseja la siguiente maniobra: desde el lugar donde se ha detenido el dedo índice de la mano izquierda, rotar el dedo hasta que el borde radial se ponga en contacto con el ángulo bucooclusal de los molares; la cara dorsal del dedo se dirige hacia la línea media. La aguja 27 Ga x 13/8" (0.4 x 35 mm) se lleva a la boca y coincida con el punto medio de la uña del dedo índice y la jeringuilla paralela a la arcada dentaria. A este nivel se realiza la punción. Se perfora mucosa, músculo buccinador, se entra en el tejido celular laxo entre la cara interna de la rama ascendente de la mandíbula y la cara anteroexterna del pterigoideo interno.
Se avanza lentamente depositando pequeñas cantidades de la solución anestésica los dos primeros tercios de la aguja logrando la anestesia del nervio lingual, que esta por delante y adentro del nervio dentario inferior. En esta posición sin abandonar la posición del dedo izquierdo se dirige la jeringuilla hacia el lado opuesto llegando hacia a la altura de los premolares. Esta maniobra tiene por objeto llagar hasta la cara interna de la rama ascendente de la mandíbula, cuya dirección como hemos visto, es de atrás adelante y de afuera adentro. Se profundiza la aguja teniendo en cuenta que quedará sin introduce una distancia de aproximadamente un centímetro entre la mucosa y el adaptador, en este momento ya estamos en condiciones de comenzar lentamente a depositar la solución anestésica.
Vía Directa: se parte de la comisura bucal opuesta del nervio a anestesiar, se atraviesa mucosa, músculo buccinador y se entra en el espacio pterigomandibular en dirección al orificio dentario, donde se deposita el líquido anestésico, es necesario tener encuenta la identificación de las estructuras anatómicas y los pasos descritos en la vía de localización indirecta del nervio dentario inferior.
Acceso Extraoral: Esta técnica solo se utiliza cuando hay limitación importante para abrir los maxilares, como puede ocurrir por ejemplo, con anquilosis de la articulación temporomandibular. Por ser una inyección externa, debe tenerse cuidado al asear la piel antes de la inyección para reducir el riesgo de infectar los tejidos profundos.
El método se le a atribuido al profesor kurt Toma. Primero se localiza el borde anterior del macetero al pedir al paciente que muerda fuertemente. El dedo del operador se pasa a lo largo del borde hasta que se encuentre el punto mas bajo. Se marca este punto y se dibuja una línea desde este punto y se dibuja una línea que une a este con el trago del oído. La mitad de esta línea se señala, pues marca externamente la posición del agujero mandibular. Se dibuja una línea desde este punto paralela con el borde posterior de la mandíbula hasta el borde inferior. Se mide la línea y se pone un marcador de hule en una aguja calibre 21 de 7 a 8 cm. De largo a una longitud similar .

Después de asear la piel, se aplica una inyección por infiltración en la zona, con una aguja de calibre delgado para obtener anestésico local. Ahora se inserta la aguja larga en la cara interna del borde inferior de la mandíbula, y se tiene cuidado de mantenerla tan cerca del hueso como sea posible durante la inyección.

La aguja se inserta gradualmente, teniendo mucho cuidado de mantenerla paralela con la línea marcada en la superficie externa de la piel de la mandíbula. Cuando alcanza la profundidad de indicada por la marca, la punta esta al mismo nivel que la marca en la piel sobre la posición del agujero, se inyecta lentamente la solución.


Complicaciones Y Contradicciones:

Son raras las complicaciones de l bloqueo extrabucal, sin embargo debe tenerse cuidado con la esterilización de esta región y no debe llevarse a cabo la técnica si hay alguna infección; esto se debe a que el retorno venoso viaja hacia los senos cavernosos y puede resultar una trombosis de estos senos.

Contraindicaciones de la Anestesia Regional

Además de los parámetros que deben obtenerse del paciente para valorar si se administra anestesia regional o no, también hay algunas patologías que contraindican este tipo de anestesia, ya que provocarán anestesia fallida o complicaciones serias.

Infección
Padecimiento neurológico
Coagulopatía
Hemorragia incontrolada
Cardiopatías determinadas
Rechazo por parte del paciente


INFECCION
Infección en el sitio de punción

La sepsis localizada en la región elegida para la inyección puede propagarse al interior del espacio epidural y provocar una celulitis epidural o un absceso, o peor todavía, en caso de punción de la duramadre, puede desarrollarse una meningitis. Inclusive sin ningún padecimiento predisponente, cualquier tipo de anestesia regional se contraindica si hay infección en el sitio de punción o el área circundante a ella. Psoriasis e hidroadenitis axilar representan casos que, inclusive conociendo que la piel no está infectada, no debe practicarse la punción y elegirse, si es posible, anestesia general. Hay un acuerdo general de que los bloqueos regionales no deben realizarse en caso de infección sistémica. La sepsis debe considerarse una contraindicación absoluta.
El herpes genital puede ser un hallazgo preoperatorio. La segunda y subsecuentes recurrencias de herpes no son problemas para administrar anestesia regional, sin embargo la primera evidencia de enfermedad (herpes simple) se asocia frecuentemente con viremia, y sí representa contraindicación para este tipo de anestesia.

Infecciones a Distancia
Infecciones localizadas en sitios distantes a la punción deben valorarse. La infección crónica de la columna por bacilos piógenos o acidorresistentes constituye una razón obvia para desechar esta técnica que podría difundir la infección latente. En casos de dolor lumbosacro, es aconsejable tomar radiografías de la columna lumbar en dos planos. La osteomielitis crónica es una indicación común para cirugía ortopédica, y en muchos casos no habrá datos de bacteremia, por lo que el bloqueo sí puede realizarse.
La anidación por infección sistémica y focos distantes es la causa más frecuente de absceso peridural espontáneo. Pero, en caso de que haya síntomas de bacteremia, debe evitarse el bloqueo regional. Las infecciones pélvicas también son causa de dilema para considerar la anestesia regional. La confluencia del drenaje linfático pélvico y epidural, hacen que el colocar una aguja en este espacio produzca un nuevo foco infeccioso. En la literatura obstétrica, la amnioitis no tratada representa una contraindicación relativa para la anestesia regional. En caso de fracturas de cadera en ancianos con infecciones del tracto urinario recientes no se han estudiado profundamente en la literatura. Lo que sí se conoce, es que, en casos de signos y síntomas de sepsis (pielonefritis) es preferible no realizar la anestesia regional.

SIDA

Una nueva forma de preocupación en la evaluación preoperatoria antes de la anestesia regional y en relación a los padecimientos infectocontagiosos, es el paciente que presenta el síndrome de inmunodeficiencia adquirido (SIDA). Muchos de estos pacientes están severamente enfermos e "idealmente" para practicárseles anestesia regional por su estado de salud. Hay mucha preocupación con respecto a la posible contaminación e inoculación del virus por medio de las agujas usadas en anestesia regional. Siempre debe alertarse a todo el personal de como manejarse los implementos contaminados con sangre u otros fluídos orgánicos del paciente con SIDA. Nunca deben dejarse agujas, hojas de bísturi, etc., en manos de gente que no esté en conocimiento de la patología del enfermo con SIDA. Un aspecto importante del paciente con SIDA y la anestesia regional, es la invasión del virus al SNC. El virus VIH se encuentra muy probablemente activo en el SN desde los primeros síntomas de enfermedad, pero lo que es importante en relación a la práctica de la anestesia regional, es la propensión de este virus por provocar desmielinización. Se acepta generalmente que, cualquier padecimiento neurológico desmielinizante es una contraindicación absoluta para realizar la anestesia regional, ya que la inyección de anestésicos locales acelera este proceso degenerativo. Puede ser difícil detectar esta desmielinización, pero aquellos pacientes con SIDA y con cualquier grado de anomalía mental o neuropatía periférica, no deben ser seleccionados para anestesia regional.

ENFERMEDAD NEUROLOGICA
Desmielinización
Como se mencionó anteriormente con respecto al SIDA, hay acuerdo universal acerca del efecto deletéreo de los anestésicos locales sobre los tejidos del SN que presentan desmielinización. Desmielinización central incluye enfermedades como la esclerosis lateral amiotrófica, síndrome de Guillain Barre, y otros más. Los estados de desmielinización periférica incluyen síndromes raros como la enfermedad de Charcot Marie. En cualquiera de estas situaciones, la elección de anestesia regional no sería prudente.

Neuropatía periférica
Una área con menos estudios es acerca de la elección o no de anestesia regional en pacientes con neuropatía periférica, como por ejemplo: el paciente diabético con neuropatía. Por un lado, estos pacientes tienen disfunción de otros órganos que hacen electiva la anestesia regional, y aunque el mecanismo de la neuropatía se conoce en estos pacientes, y se sabe que los anestésicos locales no agravan más esta neuropatía, por cuestiones médico-legales se prefiere, en muchos casos, no usar los bloqueos regionales. Una elección racional en la evaluación preoperatoria de estos pacientes, es un examen clínico, físico y de gabinete muy cuidadosos, tanto de la neuropatía existente como del riesgo-beneficio que impele al anestesiólogo usar anestesia regional. Claro está, cualquier problema será un excelente día de beneficio para los abogados.

Accidente Vascular Cerebral
También hay poca evidencia en cuanto a la elección de anestesia regional en un paciente con previo AVC. Un AVC antiguo, especialmente de tipo tromboembólico, no representa contraindicación para realizar este tipo de anestesia. En caso de que un paciente con AVC, en especial de tipo hemorrágico, requiera cirugía de urgencia, la aplicación de bloqueo espinal o epidural, con el riesgo de perforación de duramadre son peligrosas e injustificadas. Tampoco están justificados el bloqueo peridural y subaracnoideo en pacientes con aumento de la presión intracraneana. Una presión intracraneal elevada, en especial cuando ésta es debida a una lesión que ocupa el espacio intracraneano. El peligro está en la producción de una cuña cerebelosapor disminución de la PIC que puede ser fatal. Una lesión que ocupa espacio unilateral puede también dar lugar a una hernia de sustancia cerebral a través de la hoz tentorial.

Deformidades Medulares

La escoliosis no debe representar un obstáculo técnicamente insalvable, siempre que se utilice la imaginación y el tacto para afrontar la rotación de las vértebras y corregir el trayecto de la aguja.
La espina bífida, defecto congénito del cierre del arco nervioso, puede ser causa de dificultades técnicas y punción dural involuntaria. Es más frecuente en L5 o S1 y puede manifestarse sólo como un ligero hueco en el arco laminar L5. Un magma fibroso tiende a rellenar la oquedad entre los arcos no soldados de la espina bífida, y la duramadre se fija firmemente en el tejido lipomatoso subyacente, de forma que el espacio epidural interpuesto queda virtualmente obliterado. Ante esta anomalía, el intento de punción epidural en las espinas bífidas está condenado al fracaso, puesto que no existe espacio epidural posterior como referencia para la aguja, por lo que la punción subaracnoidea involuntaria es casi inevitable. Los signos de espina bífida pueden incluir uno o varios de los siguientes estigmas: 1. mechón de pelo, 2. angioma cutáneo, 3. lipoma, y 4. pliegue cutáneo por encima del punto de localización de la espina bífida.


COAGULOPATIA
La práctica de cualquier tipo de anestesia regional presume el estado intacto de los mecanismos de la coagulación. La aparición de un hematoma compresivo y/o isquemia neural son los resultados potenciales por realizar un bloqueo regional en un paciente con coagulopatía.
Aunque en ocasiones no se indican pruebas de laboratorio (coagulograma) en pacientes sanos y sin medicación que altere la cascada de la coagulación, el anestesiólogo debe buscar antecedentes, síntomas o signos en el examen físico, que sugieran problemas en la coagulación. La historia de sangrados prolongados en pequeñas cortadas, cepillado de dientes (gingivorragia), ingestión de cualquiera de los fármacos antiagregantes plaquetarios o antecedentes de sangrado anómalo en cirugía previa deben preguntarse. En caso de encontrarse con alguna de éstas, la anestesia regional no debe ser excluída absolutamente, pero sí evaluarse junto con los exámenes de laboratorio correspondientes el manejo o no de este tipo de anestesia.
Después de la historia clínica y la exploración física, las herramientas más valiosas para detectar coagulopatía son los exámenes de laboratorio. El tiempo de protrombina (TP) y el tiempo parcial de tromboplastina (TPT) son indicadores de la integridad de las vías intrínseca y extrínseca de la coagulación. Cualquier aumento significativo de estos tiempos se relacionan por la ingestión de drogas anticoagulantes (heparina, coumadín), uso excesivo de antiagregantes plaquetarios (aspirina, antiinflamatorios no esteroideos, etc.), o disfunción severa hepática. Muchas de estas situaciones son obvias y la detección de éstas, generalmente, no son una sorpresa.

Los pacientes en ortopedia frecuentemente están ingiriendo antiagregantes plaquetarios, y algunos cirujanos indican a sus pacientes el suspender la toma de éstos desde el momento en el que se programa la cirugía. Se sabe que la "salicilación" de las plaquetas es ireversible, y éste efecto no se revierte hasta la siguiente generación de plaquetas provenientes de la médula ósea. Dos semanas de suspensión de aspirina o los otros antiinflamatorios antes de la cirugía, son convenientes para revertir el efecto antiagregante plaquetario. La mayoría de los pacientes programados para cirugía no son preparados de esta forma preoperatoriamente. Generalmente, se necesitan consumir grandes dosis de los fármacos antiinflamatorios antes mencionados y cronicamente, para que haya defectos clinicamente ostensibles en las fases de la coagulación extrinseca e intrínseca, y alteraciones en la función plaquetaria.
En la historia clínica es útil conocer que, si no hay signos de disfunción plaquetaria muy seguramente no hay coagulopatía. Son importantes: sangrados excesivos en heridas de la piel, aparición de equímosis por leve que sea el traumatismo, hematuria o sangrado durante el cepillado dental (en ausencia de periodontopatía). En ausencia de estos signos y síntomas, es razonable no continuar con más investigación de coagulopatía, sin embargo, si hay duda, el mejor indicador de funcionamiento plaquetario es el tiempo de sangrado.
Profilaxis de la trombosis venosa profunda (TVP)
La terapia para prevenir o tratar la trombosis venosa profunda (TVP) también es un reto preoperatorio. La TVP puede ser causa de morbimortalidad postoperatoria muy importante, especialmente si ésta avanza hasta una tromboembolia pulmonar. La profilaxis de la TVP incluye: deambulación postoperatoria lo más temprana posible, y maniobras físicas como las medias compresivas o compresión neumática de miembros inferiores. También pueden administrarse pequeñas dosis de anticoagulantes o antiagregantes plaquetarios como heparina, coumadín, etc. .
El tratamiento de un tromboembolismo ya presente es con coumadín o heparina a dosis terapéuticas, titulas hasta prolongar el TP o TPT. Con dosis profilácticas, la cascada de la coagulación no se afecta. Pero en aquellos pacientes con heparina a "mini-dosis", puede haber alteraciones en las pruebas de coagulación. En estos pacientes siempre deben solicitarse pruebas preoperatorias de coagulación.
Si se presenta un tromboembolismo y se necesita cirugía de urgencia, el interrumpir la anticoagulación debe ser decisión conjunta de cirujano y anestesiólogo. Generalmente el tratamiento de urgencia es con heparina y la suspensión de ésta misma después de 4 horas, solicitando el coagulograma para confirmar cascada de la coagulación integra. La reinstalación de la heparina es una decisión del cirujano al estabilizarse, normalizarse y descartarse sangrado postoperatorio. En muy contadas ocasiones, la indicación de la anestesia regional es tan imperiosa, como para revertir la anticoagulación mediante la transfusión de plasma fresco congelado, crioprecipitados, vitamina K, etc.

HEMORRAGIA INCONTROLADA

El trastorno del tono autónomo y la vasoconstricción compensadora ante un volumen sanguíneo inadecuado puede precipitar colapso cardiovascular y paro cardíaco. Sin embargo, siempre que se pueda mantener la volemia, no hay una razón lógica para que el tono vasomotor ya controlado no pueda ser parte aceptable del esfuerzo global a fin de controlar la homeostasis y provocar el colapso antes mencionado. Es imprudente expandir el lecho vascular con la vasodilatación que produce el bloqueo espinal o epidural en presencia de hipovolemia.

CARDIOPATIAS DETERMINADAS
Las alteraciones cardiacas con un gasto reducido se puede deteriorar más y provocar insuficiencia cardiaca y paro, si el retorno venoso disminuye por la vasoplejia producida por el bloqueo espinal o peridural. La pericarditis constrictiva debe mantener su precarga y postcarga sin cambio alguno, de lo contrario el choque cardiogénico y paro son inevitables, por lo que la anestesia regional se contraindica.
También, en el bloqueo cardiaco a veces se considera una contraindicación, ya que la absorción vascular del anestésico local puede ser suficiente para suprimir el tejido de conducción restante y precipitar el bloqueo cardiaco completo. Estos peligros se eliminan utilizando pequeñas dosis, y seleccionando un agente de alta fijación proteica (bupivacaína), que consigue niveles plasmáticos bajos.


RECHAZO DE LA TECNICA
La analgesia subaracnoidea o epidural no debe intentarse en pacientes que no la desean, sin embargo, siempre es deseable y conveniente para el paciente conocer los beneficios y riesgos de estas técnicas de anestesia regional, mediante una explicación detallada, amable y paciente por parte del anestesiólogo. En ocasiones, unas cuantas palabras amables para el enfermo son suficientes para convencerle de la seguridad e inocuidad del bloqueo. También, el cirujano debe ser cooperativo y muy cuidadoso, ya que el manoseo desconsiderado, tracción intensa de vísceras, mesenterio, epiplón y peritoneo, convierten estas técnicas anestésicas en métodos muy desagradables tanto para el paciente (ansiedad, náusea, vómito, "dolor", etc.), el cirujano y, por supuesto, para el anestesiólogo quien realizó una técnica anestésica regional impecable.

Fuente
Bibliografía:
1. Punción lumbar y analgesia espinal. Sir Robert Macintosh. 2a ed. Salvat.
2. Analgesia Epidural. Philip R. Bromage. Salvat.
3. Anesthesia Contraindications. Cleveland Clinic Foundation, Department of General Anaesthesia.
4.-ASTRA MANUAL.. 5.-www.anestesia.com.mx

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