DOWN MANIFESTACIONES ORALES EN PACIENTES CON SÍNDROME DE DOWN

Las manifestaciones orales de estos pacientes son variables. La boca es pequeña y entreabierta exteriorizando una macroglosia con frecuente hábitos de succión digital. La lengua además puede verse asociada a unos surcos profundos e irregulares confiriendo la llamada lengua escrotal, fisurada o lobulada.

El prolapso lingual favorece la eversión del labio inferior, esta posición lingual podría favorecer la aparición de fisuras labiales en el labio inferior siendo más frecuentes en las mujeres, por tener un epitelio más delgado, y en los mayores de 20 años.

Generalmente presentan respiración bucal que además de llevar a un inadecuado desarrollo del paladar, produce sequedad de las mucosas, siendo frecuentes las infecciones por gérmenes oportunistas apareciendo estomatitis y queilitis angulares en las comisuras labiales.

Presentan alteraciones en la erupción dentaria, formación defectuosa del esmalte, microdoncia, agenesias y en ocasiones coloraciones intrínsecas como consecuencia del consumo de tetraciclinas.

La saliva de los pacientes Down presentan un aumento del pH, en la saliva procedente de la glándula parotida, así como un aumento en el contenido de sodio, calcio, ácido úrico y bicarbonato con una velocidad de secreción disminuida. Esto le hace especialmente susceptible a padecer caries y problemas periodontales. A pesar de ello, en estos pacientes la incidencia de caries no es especialmente elevada.

Un alto porcentaje de estos pacientes presenten maloclusiones.

TRATAMIENTO ODONTOLÓGICO EN EL PACIENTE CON SÍNDROME DE DOWN

En el caso de pacientes con S. Down seguiremos las mismas pautas que en otros pacientes disminuidos psíquicos, por lo que el conocimiento del grado de desarrollo psíquico del paciente, y su de su cociente intelectual. Es muy importante, porque condicionará hasta dónde podremos llegar con nuestro tratamiento convencional.

Es necesaria la colaboración de un tutor o persona responsable del paciente para concretar los términos del mismo y firmar el consentimiento informado. En los pacientes con cociente intelectual más elevado debemos ser especialmente meticulosos en el trato con ellos, para no ofenderlos con nuestra forma de hablar o de actuar, como si de un paciente con menor capacidad intelectual se tratara.

Nuestro primer objetivo será la eliminación del dolor y el control de posibles infecciones. Tendremos que evaluar la necesidad de suprimir o restaurar todas aquellas piezas dentales que sean la causa desencadenante del problema oral. El uso del dique de goma será indispensable en el tratamiento odontológico, siempre que el paciente sea capaz de respirar adecuadamente por la nariz, y que éste no aumente sensiblemente la ansiedad del paciente. Para el tratamiento conservador, en general, la obturación con composite debe reservarse para dientes anteriores, dada la mayor resistencia de las amalgamas. De cualquier forma, no todo el mundo opina así.

Para la eliminación del tártaro pueden usarse procedimientos rutinarios como los aparatos de ultrasonidos.

Suelen presentar precozmente problemas de edentulismo. Antes de realizar un tratamiento prostodóncico hay que analizar muy bien las características particulares de cada paciente. Pueden aparecer problemas durante la toma de impresión y en los registros oclusales. Determinadas prótesis como los parciales de acrílico podrían estar contraindicadas en pacientes con cociente intelectual muy bajo, por el peligro que supone la aspiración de la prótesis o por algún componente de ella. Estarían más indicadas las realizadas con materiales radiopacos y sobre todo la prótesis fija.

MANEJO ODONTOLÓGICO DEL PACIENTE CON SÍNDROME DE DOWN

Los niños discapacitados plantean desafíos que requieren una preparación especial antes de que el odontólogo y el personal ayudante puedan llevar a cabo una asistencia adecuada. Si el dentista es capaz de familiarizarse con las necesidades especiales que plantean los niños discapacitados y con las preocupaciones de sus padres el tratamiento dental puede llegar a ser muy gratificante.

Para poder hacer una correcta planificación del tratamiento debemos conocer el estado real de la enfermedad del paciente. Para ello, solicitaremos del médico de cabecera o del especialista un informe lo más amplio y detallado posible, en el que se especifique si los tratamientos dentales, los medios que vamos a utilizar y la terapia farmacológica pueden influir o interferir en la enfermedad que padece el paciente y en el tratamiento específico farmacológico que esté realizando.

Los pacientes con síndrome de Down, suelen ser en su mayoría afectuosos y colaboradores, y los tratamientos odontológicos carecen de dificultades sobreañadidas. Son niños muy educables y que responden positivamente a la modulación conductual.

El tratamiento odontológico para una persona con retraso mental requiere ajustarse a la inmadurez social, intelectual y emocional. Los pacientes retrasados mentales se caracterizan por su reducido tiempo de atención, inquietud, hiperactividad y conducta emocional errática.Es necesario que nuestra actitud sea cuidadosa y amigable, así como evitar siempre todo aquello que aumenta la aprensión y miedo de estas personas.

Los siguientes procedimientos han demostrado su eficacia para establecer relaciones paciente-odontólogo armónicas y para reducir la ansiedad del paciente acerca de la atención odontológica:

1.- De un pequeño paseo por el consultorio antes de intentar el tratamiento. Presente al paciente al personal del equipo asistencial y así se reducirá el temor del paciente a lo “desconocido”.

2.- Hable con lentitud y con términos sencillos. Asegúrese de que sus explicaciones son comprendidas preguntando a los pacientes si tienen alguna pregunta que formular.

3.- Dé solamente una instrucción cada vez. Premie al paciente con felicitaciones tras la terminación de cada procedimiento.

4.- Escuche atentamente al paciente. El odontólogo debe ser particularmente sensible a los gestos y pedidos verbales.

5.- Haga sesiones cortas. Avance gradualmente hacia procedimientos más difíciles después de que el paciente se haya acostumbrado al ambiente del consultorio.

6.- Programe la atención del paciente para horas tempranas del día, cuando el odontólogo, su equipo asistencial y el paciente están menos fatigados.

Hay dos formas principales en el manejo de estos pacientes.

A).-La primera son técnicas de modificación de la conducta, en las que se pretende la desensibilización y la modulación de la conducta, es decir la enseñanza de una conducta apropiada. Normalmente las pacientes con S. Down responden muy bien a este tipo de técnicas, solo requiere un poco de paciencia, entrenamiento y refuerzo positivo.

B).-En el segundo grupo entrarían las técnicas restrictivas o de inmovilización, destinadas a la inmovilización y sujeción del paciente, son muy útiles en pacientes con un retardo intelectual profundo.

A la hora de la exploración será de gran utilidad el uso de topes de silicona, abrebocas o bien depresores linguales, que nos permitan mantener la boca abierta. Si es necesario la realización de pruebas radiológicas, debido a la falta de entendimiento, las radiografías periapicales pueden no ser bien toleradas, en cambio la ortopantomografía puede sernos de gran ayuda.

ANESTESIA GENERAL EN EL PACIENTE CON SÍNDROME DE DOWN

La mayoría de las personas con síndrome de Down son afectuosas y cooperadoras y no presentan al odontólogo condiciones de trabajo inusuales. En los pacientes más aprensivos puede resultar ventajosa la sedación leve.

Deberá considerarse la anestesia general si se encuentra resistencia intensa al tratamiento odontológico. En el caso de un paciente Down, será cuando el retraso sea profundo y cuando las técnicas de manejo hayan fallado o sean insuficientes.

Hay que tener en cuenta ciertos factores individuales, que inciden en personas que presentan S. Down:

• Defectos cardiovasculares congénitos.

• Afecciones respiratorias frecuentes.

• Anemia.

• Predisposición a la luxación atlo-axoidea.

• Existencia de un aumento de portadores del virus de la hepatitis B en los pacientes institucionalizados

• Riesgo de endocarditis por valvulopatías asociadas.

• Existencia de otras enfermedades sobreañadidas, como pueden ser la epilepsia.

Cuando se considere el uso de la anestesia general, tendrá que realizarse en un centro hospitalario adecuado y con la colaboración de un anestesiólogo.

MÉTODOS DE ODONTOLOGIA PREVENTIVA EN EL PACIENTE CON SÍNDROME DE DOWN

Un factor importante a tener en consideración es que no todos los familiares de estos pacientes están mentalizados de la importancia de este tipo de tratamiento, por lo que a menudo postergan la atención odontológica hasta que se desarrolla una enfermedad oral significativa.

En todos los pacientes con incapacidad psíquica hay que establecer un programa de atención bucodentaria cuyo principal objetivo es lograr una aceptable salud bucodentaria.

Habrá que establecer una adecuada educación sanitaria tanto para el paciente, si sus facultades lo permiten, como para sus padres o tutores y lograr la motivación suficiente para conseguirla. La mayor parte de los estudios realizados demuestran que si el control de placa es correcto, se disminuye la incidencia de caries y la prevalecía de gingivitis y periodontitis.

Es fundamental conseguir la cooperación de padres y/o tutores, puesto que si éstos no están convencidos de las ventajas que para la salud del individuo tiene el tener una boca sana, difícilmente contribuirán al mantenimiento de un paciente que presenta en ocasiones no pocas dificultades para el mismo. En caso de querer llevar a cabo programas preventivos en determinados centros institucionalizados, deberíamos contar en primer lugar con la colaboración y la aprobación total del plan por parte del centro.

Con respecto a estos pacientes, se plantea un problema final, y es que de una manera o de otra el programa preventivo pasará por algún grado de colaboración por parte del paciente, y esto no siempre es posible.

PROBLEMAS PERIODONTALES EN PACIENTE CON SÍNDROME DE DOWN

Es destacable la especial susceptibilidad de estas personas a la enfermedad periodontal. Este hecho se debe a diversos factores que van desde la inadecuada higiene oral, una serie de alteraciones en la inmunidad y cambios en la composición y el metabolismo de los diferentes productos de la saliva.

El cuadro periodontal se caracteriza por su progresión rápida y severa, con afectación de la zona anteroinferior y de los molares superiores. Cursa también con importantes pérdidas del soporte óseo, recesiones, movilidad y pérdida prematura de los incisivos inferiores, si no se ponen en tratamiento.

En ocasiones pueden presentarse casos de GUNA.

La presencia de múltiples defectos en la inmunidad celular y humoral y el trastorno de las funciones quimiotácticas y fagocitarías (alteración en los neutrófilos y monocitos) son las causas más probables de la destrucción periodontal, de tal manera, que al igual que en la periodontitis de aparición temprana (o “agresiva”) hay una afectación temprana de la dentición (incluso a veces de la dentición temporal).

A pesar del mal estado de la higiene oral que presentan gran parte de estos pacientes, la gravedad de las lesiones no suele corresponderse con el grado de acumulo de placa, como ocurre en la periodontitis juvenil, presentando las lesiones una distribución muy similar a esta enfermedad (afectación de incisivos inferiores y zonas mesiales de los primeros molares) con una mayor tendencia a presentar bolsas profundas que otros pacientes con discapacidad psíquica.

El tratamiento consistirá en una fase higiénica muy exhaustiva, ayudada de una pauta antibiótica con amoxicilina y metronidazol durante 10 días. El mantenimiento será meticuloso y no muy dilatado en el tiempo, usando como antiséptico la clorhexidina en enjuagues o geles de digluconato de clorhexidina al 0.12% . el mantenimiento debe ser estricto, estando recomendados en ocasiones el uso de cepillos eléctricos.

Con respecto al tratamiento periodontal correctivo (cirugía periodontal) en estos pacientes, creemos que debe reservarse para casos muy particulares, en los que estamos seguros que el mantenimiento va a ser el adecuado, ya que si no es así podría ser contraproducente, incluso.

No existe mucha bibliografía aún sobre los resultados a medio plazo del tratamiento con implantes en el paciente con síndrome de Down. En ocasiones podría estar indicado, pero dada las características particulares de estos pacientes ya analizadas (dificultades en la higiene, parafunciones, alteraciones oclusales, alteraciones en la respuesta inflamatoria), hoy día creemos que debe reservarse para casos muy seleccionados, en donde prácticamente no exista otra opción terapéutica, y podamos asegurarnos que el mantenimiento será el adecuado. En la mayor parte de las ocasiones, éste tratamiento ha de llevarse a cabo utilizando la sedación profunda o la anestesia general.